Solicitud de Afiliación al Seguro de Salud Agrario de EsSalud

SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL SEGURO DE SALUD AGRARIO DE ESSALUD

SUMILLA: Solicito afiliación al Seguro de Salud Agrario como trabajador(a) independiente.

SEÑORES
SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD
Agencia de Seguros de [CIUDAD_DE_LA_AGENCIA]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_DEL_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DOMICILIO], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], departamento de [DEPARTAMENTO], ante ustedes respetuosamente expongo:

I. PETITORIO
Solicito mi afiliación al SEGURO DE SALUD AGRARIO en la condición de trabajador(a) agrario(a) INDEPENDIENTE, así como la inscripción de los derechohabientes que declaro más adelante, a fin de acceder a las prestaciones de prevención, promoción y recuperación de la salud, y a las prestaciones económicas que otorga EsSalud.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Me dedico de manera personal y directa a la actividad agraria de [ACTIVIDAD_AGRARIA] (cultivo, crianza o manejo forestal) en el predio ubicado en [UBICACION_DEL_PREDIO], desde el [FECHA_DE_INICIO_DE_ACTIVIDAD].
2. Mis ingresos provienen principalmente de dicha actividad; no mantengo vínculo laboral dependiente ni cuento con otro seguro regular activo.
3. Declaro como derechohabientes a: [NOMBRES_DE_DERECHOHABIENTES], con parentesco de [PARENTESCO], cuyos documentos de identidad y sustento adjunto.
4. Me comprometo a pagar puntualmente el aporte mensual del Seguro de Salud Agrario, conforme a la base imponible y a la tasa vigentes para los trabajadores agrarios independientes.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
Sustento mi pedido en la Ley N.° 31110, Ley del Régimen Laboral Agrario y de Incentivos para el Sector Agrario y Riego, Agroexportador y Agroindustrial, que mantiene el Seguro de Salud Agrario a cargo de EsSalud; en la Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N.° 009-97-SA; y en el TUO de la Ley N.° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

IV. ANEXOS
1-A: Copia de mi DNI y de los DNI de mis derechohabientes.
1-B: Declaración jurada de dedicación a la actividad agraria.
1-C: [DOCUMENTO_QUE_ACREDITA_LA_ACTIVIDAD] (constancia de productor agrario, título o contrato sobre el predio, comprobantes de venta de la producción).
1-D: Partida de matrimonio o reconocimiento de unión de hecho, y actas de nacimiento, según corresponda.

POR LO EXPUESTO:
Pido a ustedes admitir la presente solicitud, registrar mi afiliación y la de mis derechohabientes, e indicarme el cronograma y la forma de pago de los aportes. Autorizo que la respuesta se notifique al correo [CORREO_ELECTRONICO] o al teléfono [TELEFONO].

[CIUDAD], [FECHA]

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[NOMBRE_DEL_SOLICITANTE]
DNI N.° [DNI]