Solicitud de Afiliación al Seguro Integral de Salud para Persona sin Cobertura

SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

SUMILLA: Solicito afiliación al SIS por carecer de seguro de salud.

SEÑORES
SEGURO INTEGRAL DE SALUD – SIS
Unidad Desconcentrada Regional de [REGION] / Plataforma de Afiliación del Establecimiento [ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_DEL_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_DEL_SOLICITANTE], nacido(a) el [FECHA_DE_NACIMIENTO], con domicilio en [DOMICILIO], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], departamento de [DEPARTAMENTO], ante ustedes respetuosamente expongo:

I. PETITORIO
Solicito mi AFILIACIÓN al Seguro Integral de Salud, en el régimen que corresponda conforme a la evaluación de la entidad, así como la de los miembros de mi grupo familiar que declaro en la presente, por no contar ninguno de nosotros con otro seguro de salud.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Declaro bajo juramento que no me encuentro afiliado(a) a EsSalud, a una Entidad Prestadora de Salud, a las sanidades de las Fuerzas Armadas o de la Policía Nacional, ni a un seguro privado de salud.
2. Mi grupo familiar está integrado por: [MIEMBROS_DEL_GRUPO_FAMILIAR], con parentesco de [PARENTESCOS], quienes tampoco cuentan con cobertura de salud.
3. Mi ocupación actual es [OCUPACION] y mis ingresos aproximados ascienden a [INGRESO_MENSUAL_APROXIMADO] soles mensuales, información que proporciono para la evaluación socioeconómica que corresponda.
4. Requiero la cobertura para atenderme en el establecimiento de salud [ESTABLECIMIENTO_DE_ADSCRIPCION], cercano a mi domicilio, incluyendo las atenciones de [NECESIDAD_DE_SALUD_PRINCIPAL], de ser el caso.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
Amparo la presente en la Ley N.° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, que garantiza el derecho progresivo de toda persona a un seguro de salud; en el Decreto de Urgencia N.° 017-2019, que dispone la afiliación al SIS de toda persona residente en el país que no cuente con ningún seguro de salud, independientemente de su clasificación socioeconómica; y en el TUO de la Ley N.° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, en cuanto al derecho de petición y a los plazos para resolver.

IV. ANEXOS
1-A: Copia de mi DNI y de los documentos de identidad de mi grupo familiar.
1-B: [DOCUMENTO_ADICIONAL] (constancia de domicilio o recibo de servicios, de ser requerido).

POR LO EXPUESTO:
Pido a ustedes admitir la presente solicitud, verificar en línea la inexistencia de otra cobertura, registrar la afiliación y comunicarme el resultado, así como el establecimiento de adscripción asignado, al correo [CORREO_ELECTRONICO] o al teléfono [TELEFONO].

[CIUDAD], [FECHA]

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[NOMBRE_DEL_SOLICITANTE]
DNI N.° [DNI_DEL_SOLICITANTE]