Solicitud de Cambio de Adscripción de Centro Asistencial ante EsSalud
Modelo para pedir el traslado de la adscripción a otro policlínico u hospital de EsSalud por cambio de domicilio, acreditándolo con un recibo de servicios.
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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SOLICITUD DE CAMBIO DE ADSCRIPCIÓN DE CENTRO ASISTENCIAL SUMILLA: Solicito cambio de adscripción por cambio de domicilio. SEÑORES SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD Oficina de Aseguramiento de la Red Asistencial [RED_ASISTENCIAL] Presente.- Yo, [NOMBRE_DEL_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N.° [DNI], asegurado(a) [TIPO_DE_ASEGURADO] (titular o derechohabiente), con autogenerado N.° [NUMERO_AUTOGENERADO], actualmente adscrito(a) al centro asistencial [CENTRO_ASISTENCIAL_ACTUAL], ante ustedes respetuosamente expongo: I. PETITORIO Solicito el CAMBIO DE ADSCRIPCIÓN del centro asistencial [CENTRO_ASISTENCIAL_ACTUAL] al centro asistencial [CENTRO_ASISTENCIAL_SOLICITADO], por haber variado mi domicilio, a fin de recibir las prestaciones de salud en el establecimiento que corresponde a mi nueva jurisdicción. II. FUNDAMENTOS DE HECHO 1. Desde el [FECHA_DE_MUDANZA] resido en [NUEVO_DOMICILIO], distrito de [NUEVO_DISTRITO], conforme acredito con el recibo de [TIPO_DE_RECIBO] (luz, agua o telefonía fija) que adjunto. 2. El centro asistencial al que me encuentro adscrito(a) se ubica a una distancia que dificulta el acceso oportuno a mis atenciones, controles y entrega de medicamentos. 3. [INDICAR_SI_HAY_TRATAMIENTO_EN_CURSO] (de existir un tratamiento en curso, precisar especialidad y frecuencia de controles, a fin de asegurar la continuidad asistencial en el nuevo centro). III. FUNDAMENTOS DE DERECHO Sustento este pedido en la Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N.° 009-97-SA; en la Ley N.° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud; en la Ley N.° 29414, que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, entre ellos el acceso a servicios en condiciones de oportunidad y accesibilidad; y en el TUO de la Ley N.° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. IV. ANEXOS 1-A: Copia de mi DNI. 1-B: Recibo de servicio público del nuevo domicilio, con antigüedad no mayor a la exigida por la entidad. 1-C: [DOCUMENTO_ADICIONAL] (constancia de atención o citas programadas, de ser el caso). POR LO EXPUESTO: Pido a ustedes admitir la presente solicitud, registrar la nueva adscripción y comunicarme el resultado al correo electrónico [CORREO_ELECTRONICO] o al teléfono [TELEFONO]. [CIUDAD], [FECHA] _________________________________ [NOMBRE_DEL_ASEGURADO] DNI N.° [DNI]
Cuándo usar este modelo
Cada asegurado de EsSalud está adscrito a un centro asistencial de primer nivel según su domicilio: allí recibe consultas, controles y medicinas, y desde allí se generan las referencias a hospitales. Si te mudaste de distrito o de ciudad, necesitas trasladar tu adscripción al policlínico o centro que corresponde a tu nueva dirección. Este modelo sirve para pedir ese cambio, acreditando el nuevo domicilio con un recibo de servicios, y para advertir si tienes un tratamiento en curso cuya continuidad debe asegurarse.
Marco legal en el Perú
El aseguramiento y la organización de las prestaciones de EsSalud se sustentan en la Ley N.° 26790 y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N.° 009-97-SA, así como en la Ley N.° 27056. La Ley N.° 29414, que modifica la Ley General de Salud, reconoce el derecho de toda persona usuaria a acceder a los servicios en condiciones de oportunidad y accesibilidad, lo que sustenta el traslado cuando el centro asignado quedó lejos del nuevo domicilio. El pedido se tramita al amparo del TUO de la Ley N.° 27444, que obliga a la administración a resolver dentro del plazo máximo legal de treinta días hábiles.
Cómo completar la plantilla
El documento clave es el recibo de servicios del nuevo domicilio. Verifica que esté a tu nombre o, si figura a nombre de un tercero, pregunta en la agencia qué sustento adicional aceptan.
- Ubica tu número autogenerado en una boleta de pago, constancia de acreditación o consulta en línea.
- Escribe el nombre exacto del centro asistencial actual y del solicitado.
- Adjunta un recibo de luz, agua o telefonía fija reciente del nuevo domicilio.
- Si sigues un tratamiento, indícalo: EsSalud debe garantizar la continuidad de tus atenciones y recetas.
- Presenta la solicitud en la oficina de aseguramiento de la red de destino o por la mesa de partes virtual.
Preguntas frecuentes
¿El cambio de adscripción afecta mis citas ya programadas?
Las citas pendientes en tu centro de origen pueden reprogramarse en el nuevo centro una vez registrado el cambio. Si tienes una interconsulta o cirugía en trámite, conviene esperar a que concluya o pedir expresamente que la referencia se conserve, dejando constancia escrita de ello en la propia solicitud.
¿Puedo elegir cualquier policlínico aunque no me corresponda por domicilio?
La adscripción sigue el criterio territorial: EsSalud asigna el centro según la jurisdicción de tu domicilio declarado. Puedes proponer el establecimiento que consideras más cercano, pero la entidad confirmará cuál corresponde a tu dirección. Por eso es importante que el recibo de servicios coincida con el distrito indicado en la solicitud.
Cómo presentar solicitud de cambio de adscripción de centro asistencial ante essalud: paso a paso
- Identifica el acto y el plazo. Ubica la resolución, notificación o hecho que motiva tu escrito y anota su número y fecha. Los plazos administrativos corren en días hábiles desde el día siguiente de notificado.
- Reúne los medios probatorios. Junta copia del documento impugnado, tu DNI o poder de representación, y toda la documentación que sustente lo que pides.
- Completa el escrito. Descarga el formato en Word y llena los campos entre corchetes: datos del administrado, número de expediente, fundamentos de hecho y lo que solicitas de forma concreta.
- Presenta por mesa de partes. Ingrésalo por la mesa de partes de la entidad, física o virtual. Conserva el cargo con número de registro y fecha: es tu prueba de haber cumplido el plazo.
- Haz seguimiento. Revisa el estado del expediente en el portal de la entidad. Si vence el plazo legal sin respuesta, evalúa el silencio administrativo o el recurso que corresponda.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de cambio de adscripción de centro asistencial ante essalud
¿El modelo de solicitud de cambio de adscripción de centro asistencial ante essalud es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-cambio-de-adscripcion-de-centro-asistencial-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de solicitud de cambio de adscripción de centro asistencial ante essalud sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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