Ir al contenido principal
Seguridad y Salud en el Trabajo

Solicitud de Investigación de Accidente de Trabajo al Comité de SST

Solicitud dirigida al Comité o Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo para que investigue un accidente de trabajo, determine sus causas y proponga medidas correctivas, al amparo de la Ley 29783 y su reglamento D.S. 005-2012-TR.

Actualizado al 2 de julio de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0

Compartir

El archivo .docx se genera en tu navegador con html-docx-js, sin enviarse a nuestros servidores. Abrelo en Word, Google Docs o LibreOffice y reemplaza los campos resaltados en amarillo con tus datos.

SOLICITUD DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO AL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

[LUGAR], [FECHA]

Señores
Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo de [NOMBRE_EMPLEADOR]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_SOLICITANTE], en mi calidad de [CALIDAD_SOLICITANTE] en el área de [AREA_TRABAJO], ante ustedes expongo:

I. HECHOS
1. Con fecha [FECHA_ACCIDENTE], a las [HORA_ACCIDENTE], se produjo un accidente de trabajo en [LUGAR_ACCIDENTE] que afectó a [NOMBRE_AFECTADO].
2. El accidente ocurrió del siguiente modo: [DESCRIPCION_ACCIDENTE], resultando en [DESCRIPCION_CONSECUENCIAS].
3. Considero que existen condiciones o actos que deben ser investigados para evitar su repetición: [FACTORES_A_INVESTIGAR].

II. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y su Reglamento D.S. N° 005-2012-TR disponen que los accidentes de trabajo deben ser investigados para determinar sus causas y adoptar medidas correctivas.
2. El Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo tiene entre sus funciones participar en la investigación de los accidentes.

III. PETITORIO
Solicito al Comité:
a) Que investigue el accidente de trabajo descrito y determine sus causas.
b) Que proponga las medidas correctivas para evitar su repetición.
c) Que se me informe el resultado de la investigación realizada.

Adjunto: [RELACION_ANEXOS].

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI_SOLICITANTE]

¿Qué es y para qué sirve?

Es la solicitud con la que un trabajador o miembro del personal pide al Comité o Supervisor de SST que investigue un accidente de trabajo, determine sus causas y proponga medidas correctivas. Sirve para que el hecho no quede sin análisis y para prevenir que vuelva a ocurrir.

¿Quién lo presenta y cuándo?

Lo presenta el trabajador afectado, un testigo o cualquier integrante del personal, tras la ocurrencia de un accidente de trabajo que requiere análisis de causas.

Base legal

Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y su Reglamento D.S. N° 005-2012-TR, que disponen la investigación de los accidentes de trabajo y asignan funciones al Comité de SST.

¿Qué datos necesitas?

  • Nombre y DNI del solicitante
  • Calidad en que actúa
  • Fecha, hora y lugar del accidente
  • Persona afectada
  • Descripción del accidente y consecuencias
  • Factores que deben investigarse
  • Anexos como fotografías o partes

¿Cómo presentarlo paso a paso?

  1. Describe el accidente con fecha, hora y lugar.
  2. Identifica a la persona afectada.
  3. Señala los factores que deben investigarse.
  4. Reúne evidencias disponibles.
  5. Dirige la solicitud al Comité o Supervisor de SST.
  6. Presenta el documento y solicita el cargo.
  7. Haz seguimiento del informe de investigación.

Errores comunes

  • No precisar cómo ocurrió el accidente.
  • No identificar a la persona afectada.
  • No proponer los factores a investigar.
  • No solicitar que se informe el resultado.

¿Es obligatorio investigar un accidente?

Sí. La normativa de SST dispone que los accidentes de trabajo sean investigados para determinar sus causas y evitar su repetición.

¿Quién realiza la investigación?

Participan el Comité o Supervisor de SST y las áreas competentes de la empresa, según su organización interna.

¿La investigación reemplaza la notificación a la autoridad?

No. La investigación interna es independiente de la notificación que corresponda hacer a la autoridad cuando el caso lo exige.

¿Tengo derecho a conocer el resultado?

Sí. Puedes pedir que se te informe el resultado de la investigación y las medidas correctivas adoptadas.

Publicidad

Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de investigación de accidente de trabajo al comité de sst

¿El modelo de solicitud de investigación de accidente de trabajo al comité de sst es gratis?

Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-investigacion-de-accidente-de-trabajo-al-comite-de-sst/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.

¿Puedo presentar este modelo de solicitud de investigación de accidente de trabajo al comité de sst sin revisar?

No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.

Publicidad

Modelos relacionados

Informe de Investigación de Accidente de Trabajo (Causas y Medidas Correctivas)

Informe de investigación de accidente de trabajo que identifica causas inmediatas y básicas y propone medidas correctivas, conforme al Art. 58 de la Ley 29783 y al Art. 88 del D.S. 005-2012-TR.

Solicitud de Cobertura del SCTR Salud por Accidente de Trabajo

Solicitud dirigida a la entidad prestadora de salud o EsSalud para activar la cobertura de prestaciones de salud del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo por un accidente de trabajo, al amparo de la Ley 26790 y la Ley 29783.

Solicitud de Pensión de Invalidez del SCTR por Accidente de Trabajo

Solicitud a la aseguradora del SCTR para el otorgamiento de la pensión de invalidez derivada de un accidente de trabajo que ocasionó menoscabo en la capacidad de trabajo, al amparo de la Ley 26790 y la Ley 29783.

Solicitud de Licencia con Goce para Miembros del Comité de SST

Solicitud del representante de los trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo para el otorgamiento de la licencia con goce de haber destinada a sus funciones, al amparo de la Ley 29783 y su reglamento D.S. 005-2012-TR.

Convocatoria a Elecciones de Representantes ante el Comité de SST

Convocatoria del empleador al proceso de elección de los representantes de los trabajadores ante el Comité de SST, por votación secreta y directa, conforme a los Arts. 31 y 49 del D.S. 005-2012-TR.

Notificación de Accidente de Trabajo o Incidente Peligroso al MTPE-SUNAFIL

Comunicación del empleador notificando un accidente de trabajo mortal o incidente peligroso vía el Sistema SAT, dentro de 24 horas, conforme al Art. 110 del D.S. 005-2012-TR y al D.S. 012-2014-TR.

Ver los 47 modelos de Seguridad y Salud en el Trabajo →

Calculadoras legales útiles

Usa nuestras calculadoras peruanas para complementar este modelo: plazos procesales, pensión de alimentos, liquidación laboral, UIT 2026, interés BCRP e IGV 18%.

Ir a calculadoras